ЗАЯВЛЕНИЕ Директору ГУО «Озаричская базовая
01.02.2022 школа» Пинского района
Шпаковскому В
Иванова Ивана Ивановича
(ФИО заявителя)
паспорт АВ 0323456 выдан Пинским
РОВД______13.03.2009___________
личный номер 3120493С017РВ0___
проживающего (ей) по адресу:
г. (дер.) Озаричи_________________
ул. (пер.) Новая___ д. 6 кв.2____
тел. _30-26-71___________________
Прошу выдать дубликат свидетельства об общем базовом образовании_____________________________________ ______
(указать наименование документа об образовании)
в связи с приведением его в негодность (его утратой) из-за случайной стирки в стиральной машине______________________
(указать причины утраты или приведением его в негодность)
Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
2. Пришедший в негодность документ, ранее выданный (указать наименование документа) свидетельство об общем базовом образовании
3. Документ, подтверждающий внесение платы (квитанцию).
_______________ _____И.И.Иванов____
(Личная подпись) (Инициалы и фамилия)